Deficiência de vitamina D em obesos e cirurgia bariátrica

A deficiência da vitamina D tem importância fundamental no metabolismo ósseo. Recentemente tem sido descrito a sua associação com doenças não ósseas, como doenças cardiovasculares,câncer, diabetes entre outras (1,2).
A vitamina D tem duas formas bioequivalentes: a vitamina D2 ou ergocalciferol, presente em vegetais e suplementos orais, e a vitamina D3 ou colecalciferol, obtida da exposição da pele ao sol, alimentos fortificados, suplementos orais. 
O conteúdo de vitamina D dos alimentos é baixo (ver quadro 1) e a necessidade diária no adulto varia de 600 a 800UI. Muito pouca vitamina D é detectada em verduras, frutas ou grãos. A vitamina D é absorvida no intestino proximal e medial, num processo dependente dos sais biliares.


Quadro 1. Teor de vitamina d de alguns alimentos (1mcg= 40iu)
• Sardinha fresca (100g): 5.2 mcg
• Manteiga (1 colher): 0.45 mcg
• Leite (1 copo): 0.17 mcg
• ovo de galinha (100g): 0.8 mcg
• Fígado de boi (100g): 1.12 mcg
• iogurte (1 potinho): 1.2 mcg


O cálcio, por outro lado, também é absorvido no intestino delgado e a sua absorção é prejudicada nos pacientes submetidos à cirurgia bariátrica, mesmo aqueles com calcemia normal, e a depleção deste íon tem consequências na arquitetura óssea.Clinicamente, a deficiência de vitamina D pode ser assintomática.
Ela tem sido relacionada a um aumento de incidência de quedas e diminuição de força muscular. Nesses casos, ocorre melhora com a suplementação de vitamina D, já que ela age no músculo, facilitando o transporte de cálcio e na célula muscular esquelética, estimulando a síntese protética. 
O diagnóstico da deficiência da vitamina D é no soro, com dosagem da 25(OH) vitamina D ou 25(OH)D. Cerca de 40% da 25(OH) vitamina D é derivada da conversão da pele. Alguns laboratórios conseguem dosar
25(OH)D2 e 25(OH)D3, o que pode auxiliar na monitorização do tratamento. Outras dosagens que auxiliam no diagnóstico são: a baixa calciúria, a elevação de paratormônio, a elevação da fosfatase alcalina e a baixa de cálcio e fósforo. A determinação da 1,25(OH)D é desnecessária, exceto em casos especiais com disfunção renal, pois quando existe baixa de vitamina D e elevação do PTH, ela tende a ser normal. (3)Laboratorialmente, os níveis normais de 25(OH) vitamina D são de 30 a 80 ng/mL. Quando os níveis estão abaixo de 30 e maiores que 20ng/mL denomina-se insuficiência de vitamina D; abaixo de
20ng/mL , deficiência.
A deficiência de vitamina D em pacientes obesos de pré-operatório de cirurgia bariátrica varia de 54 a 80%, e a elevação de PTH (paratormônio) ocorre em 25 a 48% (4,7). Essa deficiência pode estar relacionada à ingestão inadequada, limitada exposição solar e diminuição da bioabilidade devido sequestração pelo excesso de tecido adiposo. Os receptores de vitamina D são altamente expressos nos adipócitos e são responsáveis pela ativação da 1,25-(OH)D. A vitamina D é solúvel na gordura e é estocada no tecido adiposo. 
Estudos têm demonstrado que a quantidade de gordura corporal e o índice de massa corpórea são inversamente correlacionados com as concentrações de 25(OH) D, especialmente em calcasianos. Os estudos atuais mostram ligação da vitamina D com a síntese e secreção de insulina, aumento da lipogênese e diminuição da lipólise (2).
Houve aumento muito grande do número de cirurgias bariátricas na última década em todo o mundo. 
Isto se deve a acentuada e durável perda de peso, de cerca de 60% na maioria dos pacientes, aliado a melhora ou regressão das co-morbidades, incluindo diabetes, dislipidemia, hipertensão e apneia de sono.

Os procedimentos cirúrgicos bariátricos são classificados em obstrutivos, restritivos e mistos. O procedimento mais utilizado atualmente é a gastroplastia com derivação gastro-jejunal (90% das cirurgias), que é um procedimento do tipo misto, ou seja, obstrutivo e restritivo e que leva a distúrbios nutricionais menores que as cirurgias restritivas mais disabsortivas (1).
Por outro lado, tem crescido a preocupação com os distúrbios nutricionais que tem surgido no pós-operatório em longo prazo. Um deles, é ao nível do esqueleto, acelerando a perda óssea e aumentando a fragilidade óssea. Osteoporose e osteomalácia podem ocorrer em pacientes que perdem muito peso, independente mesmo de cirurgia bariátrica, com perda de massa óssea no colo de fêmur e coluna lombar (1). 
A maioria dos estudos que avalia a perda óssea utiliza como padrão a densidade mineral óssea obtida pela densitometria, e mostra que mesmo a perda de 10% do peso corpóreo já leva ao aumento da perda óssea em 1% a 2 %. Os estudos epidemiológicos sugerem que a perda óssea é maior no fêmur que na coluna. Os resultados dos estudos de densitometria óssea em obesos são controversos, decorrente da heterogeneidade dos estudos quanto à idade dos pacientes, classe de obesidade, número de pacientes nos estudos, estado menopausal, mudança de atividade física e uso de suplementos alimentares pós-cirurgia. Após a cirurgia bariátrica ocorre melhora da densidade óssea e os estudos retrospectivos e prospectivos tem resultados 
discordantes, por variações metodológicas (1).
Em um estudo com 123 obesos submetidos à cirurgia bariátrica que foram avaliados quanto à vitamina D e PTH antes e após um ano da cirurgia, observou-se deficiência de vitamina D em 86% dos pacientes antes e 70% após a cirurgia. O hiperparatiroidismo (PTH > 62pg/mL) foi observado em um terço dos pacientes.

Interessante é que eles foram tratados profilaticamente com vitamina D, na dose de 1.200 a 2.000UI, e cálcio, na dose de 1,2 a 1,5g por dia, no pós-operatório, mesmo sem terem deficiência de vitamina D ou cálcio, o que mostra que estas alterações são realmente comuns (4).
Em uma revisão foi sugerido que em pacientes submetidos a procedimentos de cirurgia bariátrica seja administrada vitamina D na dose de 50.000UI/ semana, ou de vitamina D2 ou D3 durante dois ou três meses, ou 50.000UI três vezes por semana, durante um mês e depois diminuir a dose, conforme parâmetros bioquímicos. A vitamina D3 atinge pico maior que D2, mas em indivíduos vegetarianos prefere-se a vitamina D2 (5). 
A normalização pré-operatória dos níveis de cálcio, PTH e vitamina D, bem como pós-operatoriamente, é importante para prevenir a perda óssea, embora não haja diretrizes específicas sobre o assunto. A dose ideal de vitamina D nesses pacientes é difícil de determinar porque pode haver má absorção associada (6).
Um estudo mostrou que em 15 pacientes submetidos à cirurgia bariátrica houve redução da absorção do colecalciferol (vitamina D3) em 25%. As necessidades pós-cirurgia variaram de 25 a 50mil IU para manter a 25(OH) vitamina D entre 50 e 100nmol/l. Ou seja, estimou-se uma dose de quatro a oito vezes maior do que a suplementação de um 
individuo normal (6)
O uso do cálcio concomitante, cerca de 1,5 a 2g/dia, é interessante, uma vez que os pacientes submetidos a cirurgia, mesmo com calcemia normal, podem ter depleção deste íon com consequências na arquitetura óssea (3).
O seguimento deve começar quatro semanas após a cirurgia bariátrica, com retorno a cada três ou quatro meses e densitometria anual. A toxidade pelo uso da vitamina D é muito rara, descrita em indivíduos em uso de 10mil UI/dia ou mais, mas pode ocorrer. O ajuste da dose terapêutica ideal é feita monitorizando a 25(OH) D, calcemia, calciúria, sinais de hipercalcemia (náuseas, obstipação) e hipercalciúria (poliúria, litíase renal) (7). 
O consenso do International Osteoporosis Foundation sugere que o nível da 25(OH) vitamina D deva ser mantido em torno de 30ng/ml e que sejam suplementadas doses de até mesmo 2000UI em pacientes idosos e de risco de fraturas (8).
Concluindo, pacientes obesos requerem especial atenção em relação ao metabolismo ósseo, especialmente no pré e pós-operatório de cirurgia bariátrica. 
Monitorizar os níveis de vitamina D, bem como cálcio e PTH e fazer reposição adequada quando necessário, evitando assim consequências em longo prazo no osso e na qualidade de vida do obeso. 

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1. Scibora LM & ikramuddin S & Buchwald h & Petit Ma Examining the Link Between Bariatric Surgery, Bone 
Loss, and osteoporosis: a review of Bone density Studies. obes Surg (2012) 22:654–667, 2012.
2. rosen Cj, adams jS, Bikle dd, Black dM, demay MB, Manson jE, Murad Mh, and Kovacs CS. The nonskeletal 
Effects of vitamin d: an Endocrine Society Scientific tatement. Endocrine reviews 33(3):456–492, 2012.
3. Kennel Ka, drake MT, hurley dL. vitamin d deficiency in adults: when to test and how to treat. Mayo Clinic Proc 
85(8):752-7, 2010.
4. Signori C, Zalesin KC, Franklin B , Miller WL & Peter a. MacCullough. Effect of Gastric Bypass on vitamin d and Secondary hyperparathyroidism. obes Surg 20:949–952, 2010
5. Williams SE et al. Perioperative management of bariatric surgery patients: Focus on metabolic bone disease. Cleveland Clinic journal of Medicine 75 : 333-349, 2008
6. aarts E, van Groningen L, horst r, Telting d, van Sorge a, janssen i, de Boer h. vitamin d absorption: consequences ofgastric bypass surgery. Eur j Endocrinol 
164 :827-832 , 2011
7. rosen Cj. vitamin d insufficiency. n Engl j Med 364:248-254, 2011
8. dawson-hughes B, Mithal a, Bonjour j-P, et al. ioF position statement: vitamin d recommendations for older adults. osteoporos int 21:1151-1154, 2010